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菩提家訊第66期

主任楊瑪瓈主任的話--心中有菩薩

陳榮基教授CPR與DNR的抉擇

德峯女多桑-波羅揭諦

主任的話--心中有菩薩 ......主任楊瑪瓈   Top

  菩提仁愛之家乃是傳送菩薩精神,把慈悲與愛無私的奉獻給身邊的師長、志工菩薩、同仁、住民、家屬。沒有愛就沒有感動,我們每日服務286位住民、120位員工、家屬、志工….要個個滿意,進入菩提仁愛之家就充滿愛,那就要真心、誠心的發揮團隊精神,微笑、包容、真心照顧,感謝有你在我身邊,我們團結一心,我們的服務才能讓人心服口服、舒舒服服。

 
CPR與DNR的抉擇 ......陳榮基教授   Top

  (講於本家102年6月6日全國老人福利機構臨終關懷研習會)
  董事長、紀老師、各位大德:大家好,阿彌陀佛!
  今天很榮幸有機會前來,這個由菩提仁愛之家及菩提醫院舉辦,全國老人福利機構的臨終關懷研習會。我今天要來講的題目CPR與DNR的抉擇,其實由紀老師來講,我來聽講就可以了,不過主辦單位要我來講,希望各位回到機構能夠用得上的知識。我個人來自台大醫院跟恩主公醫院。很有幸的是我曾經參與過台灣佛教界的很多活動。早年在醫學社以及當住院醫師的時候,還有機會親近,慧炬的周宣德老師。參加過菩提醫院創建時的募款、捐款的工作。所以今天在休息室看到周宣德老師寫的匾額,「寓教於醫」,非常非常的感動。
  我今天想要談的是,我們都希望五福臨門(長壽、富貴、康寧、好德、善終),五福臨門最重要的一樣是最後善終,如果可以善終,才是圓滿的過程。生死是一件重要的事情,所以孔子曾經說:「朝聞道,夕死可矣!」所以聽到好的道,悟了,隨時都可以準備走。所謂「信解大道,死而無憾」。佛家也常提到說:「放下屠刀,立地成佛。」孔子說他的道是什麼呢?他說:「吾道一以貫之。」可是好像沒有說他的道是什麼。他的學生曾子說:「夫子之道,忠恕而已矣。」忠是什麼呢?忠就是「盡己之心」,也就是成就自我的一種利己的行為。而恕呢?是「盡人之情」,成就眾生的利他行為。佛教就是講利己、利他的行為,大家如果要去西方極樂世界,是要大家一起去,是這樣的一個精神。所以拙雲先生曾經說:「只要忠恕存心,落實于人生一切人、事、物中,則於內對己,或於外對人,無不皆悉安心也。」無愧於自己,無愧於社會,你走的時候,可以安詳地走。所以生死之間,求得一個大安心。子路問孔子什麼是死,孔子說:「未知生,焉知死。」大家好像覺得孔子不太想講死。其實在論語裡面,孔子大概講了四十幾次的死,他只是說,更重要的是要先知生,所以生活好了,你走的時候,必得到大安心。
  所以生死,我們期待的是,能夠回顧過去,無悔;關注當下,無怨;展望未來,無憂。能夠所作皆辦,死而無憾,就可以走了。
  那怎麼樣能夠善終呢?很重要,要能夠善生。善生而後可以善終。佛說阿彌陀經裡面有一句話說:「不可以少善根福德因緣,得生彼國。」所以你真的要有善根福德因緣,也就是這一輩子要活得有意義。瑜伽師地論也說:「又善心死時安樂而死,將欲終時無極苦受逼迫於身;惡心死時苦惱而死,將命終時極眾苦逼迫於身。」你有善心的話,你死的時候就能夠安樂而死。惡心的話呢,死的時候是苦惱而死。所以這一輩子很重要的,要善心地活下去。
  悉達多太子四門遊觀,讓他悟到:生老病死,成住壞空。所以讓他發現說:生命其實在呼吸間,一切都是無常。所以他就出家修道,最後,存下來給我們佛法,給我們人世間的佛法。
  其實生命跟生死輪迴,很重要的一個觀念如見石法師說的:「生命是一個學習的階段,而死亡只是這個學習階段的畢業典禮。」所以這個學習階段畢業了,也是下一個學習階段的開始,不是死了就沒有了。這是佛教裡頭的一個很重要的觀念。
  但是醫療行為當中有一些矛盾的事情。以前是,病人要走的時候。醫生能做的是在家裡面陪著家屬,陪著病人,儘量能夠解決他的痛苦。最後等到病人斷氣,心臟停了,醫生就宣佈病人死亡,能夠做的只有這樣子。算是一個好的醫生。但是自從1960年代以後,有很多的急救技術發明出來。這一些我們統稱叫做「心肺復甦術」,英文就是Cardiopulmonaryresuscitation(CPR)。這些CPR的技術出來了以後,醫生對於臨終的病人,可以使出一大堆現代科技的方法,想辦法把他搶救回來。就是讓醫生覺得,我可以跟閻羅王對抗,牛頭馬面來了,我想辦法把他支開,把你拉回來。上帝要來接你了,阿彌陀佛要來接你了,醫生就說:「NO!我要把他拉回來。」所以這個是現代的CPR技術,醫生忘記了,原來我們應該可以協助病人,很安詳地走。
  我先舉幾個例子,讓各位想一想,我們應該要選擇什麼樣的最後,如果你想要怎麼樣,你能不能幫助別人,也能夠選擇那樣子的走法。有一個肺癌的病人,他出入醫院很多次,他跟醫生很熟了,他拜託那個醫生說:「我走的時候,不要再給我急救。你們這一套CPR我知道,只會增加痛苦。所以不要給我急救,不要CPR,讓我很安詳地走。」這個醫生很好,沒有再給病人CPR急救,讓他很安詳地走。不幸,病人的兒子跳出來告這個醫生,說:「我老爸在你的手上死,居然沒有做急救!」告他。這一告,告了很多年,讓這位醫生很心痛。更不幸的是,這一位醫生是一位大學醫學院的教授,他就教學生:「任何一個病人只要在你面前,在醫院裡面要斷氣,你給我搶救到底。」你知道我們是怎麼搶救的嗎?壓胸口,接著就插管,電擊,五花八門的動作,我們做到什麼時候?以前常常是持續壓,如果壓一陣子病人救回來,皆大歡喜。如果不成功,壓久了你會累,怎麼辦?實習醫師壓累了,換住院醫師,住院醫師累了,再換主治醫師,這樣換。換到什麼時候呢?直到家屬說:「好了,先生,不要再壓了。」家屬因為不忍而要求停止。所以要緊是什麼?因為我們告醫生,本來醫生是要判斷說,不該壓的就不要壓了,但是因為他沒壓,你告他,他就教他的學生:你給我搶救到底。
  另外一個案例,有一個癌症末期的病人,這一位老婦人,要求主治醫師及護理長,說:「我走的時候,不要跟我急救。」只為她念佛,協助她安詳往生,在場的大兒子,三兒子也同意,尊重母親安詳往生的意願。老夫人臨終時,跑出來一個從來沒來看她媽媽的二兒子。這個二兒子「很孝順」,要醫師:「你們給我搶救到底!你們不救,我告你們。」在那個時候,根本沒有時間問,沒有時間解釋,所以插管急救。插了管以後,幾個鐘頭急救,那個媽媽走了。走了以後,護理長問二兒子,「你明明知道這個動作是沒有效的,只有增加你媽媽的痛苦,你媽媽已經表明了不要急救,你哥哥弟弟也同意不要急救,為什麼你還要讓你媽媽受苦?」他說,「我老媽銀行裡面有一百萬的存款,她說要給我的,我要你們把她救回來,告訴老大跟老三,那個錢是要給我的。」小心!你的兒子這麼孝順,要來折磨你。
  我曾經看過一個美國的電視劇,叫做「急診室的春天」。有一位COPD,慢性肺衰竭的老太太,她那一年進出急診室好幾次,最後一次送到急診室,醫生看了之後,判斷說快不行了,所以就跟老先生講:「尊夫人大概再過幾個鐘頭,如果不插管的話,可能就不行了,你要不要做氣管插管接上呼吸機。」老先生捨不得太太走,就說:「要!」但是在美國很重要的是,法律規定醫生要問病人,所以醫生就跟病人講。講完了,病人說:「不要!」,病人知道她自己的狀況,知道那個東西已經沒有用,她進出急診室那麼多次,她知道越來越不行,她說不要,醫生就不要。在美國是病人講不要就是不要,所以就讓她很安詳地走。
  我曾經有一個失敗的經驗,我的老病人,他從六十幾歲的時候,我開始治療他,巴金森氏症。治療了20年,他能夠活20年算是不錯了。但是不幸,他在最後四年失智,腦筋變得糊裡糊塗了。最後兩年就臥床不起,就住到護理之家,在護理之家住了半年。在那個時候我就跟家屬講,「你們要考慮,要想清楚:老爸有一天要走的時候,要不要插管?我的建議是,老爸到了這個狀況,不值得再插管急救。如果你們決定不要,要趕快做好決定,並簽署不做CPR(即DNR)的同意書,交代醫療人員。」家屬捨不得談這個事,覺得如果我們幾個孩子圍起來討論這件事,好像是老爸就要死了。所以沒有人敢談,也沒有人願意談,也沒有人跟媽媽談論這件事,所以就沒有作交代。結果老先生,有一天晚上在護理之家發燒,呼吸困難,機構醫療人員就插管急診送大醫院,住到加護病房,多受了十幾天的痛苦。我一直覺得很難過,所以各位,在你們的安養機構裡面,希望將來對這樣的病人,是不是及早做好準備?不必插的,就不要再插了。
  有一個在美國的病人例子,這是一個很有名的骨科醫師,這個醫師被發現長了胰腺癌,他知道胰腺癌是治不好的,所以醫生確定診斷以後,他就出院回家,不再進到醫院。在家裡面,跟家人相處,非常快樂。幾個月後,他在家中很安詳地往生,這是這位醫生的選擇。
  有一位老太太住在台大醫院的腫瘤病房,她告訴家屬:「我走的時候,不要跟我插管急救,請幫我助念八小時。」各位知道在那個時候,醫院的病人在病房只要斷了氣,病房就通知太平間,太平間就有一個工友推著推床來。來了,白布一包,就放在車子上,推到太平間,放進冰庫裡面。對不對?誰跟你助念?但是家屬知道台大醫院有安寧緩和病房要開辦。所以我們開辦的那一天,病人就轉過來,轉過來其實已經不行了。我們病房有一間往生室可以助念,病人就送進往生室,家屬助念十個多小時,很安詳地走,家屬非常感謝。以上這些案例是要提醒大家,請及早想想,臨終時你要選擇什麼?我告訴你,你選擇什麼就要去做好該做的準備動作。
  1960年代以後,心肺復甦術出來。心肺復甦術是針對臨終或沒有生命徵象的病人,就是呼吸停了或心跳停了,給予一堆急救的方法。包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射(有時候直接打到心臟裡面)、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸,或其他救治行為,像這幾年台灣很有名的「葉先生」,葉克膜,這一些就是所謂的心肺復甦術。那心肺復甦術是對於急性的病患,急性心肺衰竭的病人,像心臟病發作、受到電擊、溺水,或者嚴重外傷的人,我們叫做可逆性的呼吸衰竭,可能可以救回來。但是對於慢性疾病,如果他已經逐漸衰敗壞下來,那樣子慢性疾病的病人,心肺復甦術救不回來,只有拖延他死亡的時間,讓他多受苦。而心肺復甦術實施的時候,也很有可能會傷害到病人,比如說可能壓斷肋骨,可能插管的時候敲斷牙齒,引起大出血,很多心肺復甦術可能引起的痛苦。縱使這些都很順利,沒有壓斷肋骨,沒有敲斷牙齒,他在那裡裝呼吸器,也不好受。如果你可以把我救回來,我受苦幾天那還可以,如果救不回來,那你拖在那裡,十天,或者兩個鐘頭以後走掉,是不是值得?那要再想一想。其實那只有增加臨終病人的痛苦。而不做心肺復甦術,叫作「拒絕心肺復甦術」。英文叫做Donotresuscitate(DNR)。拒絕心肺復甦術是拒絕臨終那些沒有效,而且增加痛苦的心肺復甦術,拒絕那些無效的急救動作,也就是我不要插管。最簡單的就是不插管,不要電擊,這些都很痛苦。這個就是DNR!
  我們有權利要求DNR嗎?DNR是一個人臨終,能否安詳往生的一個很重要的動作。因為如果CPR,那個是很痛苦,如果你不知道那種痛苦,去看一看電影裡頭怎麼做,或者你自己試一次看看,你就知道。要不要我跟你插管試試看,你就知道那個痛苦。不要說插氣管內管,只插胃管,到胃裡面灌食就已經很不舒服了。我們醫學生都有自己被插過胃管的經驗,因為我們要自己學習。所以彼此你插我、我插你,但是好像還沒有插氣管內管的經驗。好像有人說,醫學生應該給他這種經驗。那他才會知道,病人是不是真正應該要插!有些醫生常常說,那你怎麼知道我插了沒效?如果是突然送進來,車子撞到,就是要急救,對不對?那你已經醫療他一段時間,看他越來越不好,怎麼醫都醫不好,這個你就知道了嘛!這個就是插了沒效,那就不應該再插了。所以其實說「不知道!」那不是一個很好的理由。安詳往生是一個很重要的人權,所以我們有權要求要安詳往生,我們有權要求DNR。
  在西方基督教文明有一種叫做HOSPICE。這個字原來是一間,為了朝聖的人給他們休息的地方。後來這個地方也提供給旅行的人、陌生的人、僧侶、貧苦及生病的人,盲人、老人、殘障的人、需要照顧的人,提供給他們休息、安養,這樣一個地方,叫做HOSPICE。在1967年,英國一位CicelySaunders女士,她在英國倫敦創辦了一個專門收容癌症末期的病人的機構,叫做St.Christopher’sHospice,來協助照顧癌症病末期的病人,讓他們沒有痛苦。而這樣的理念,後來就傳到世界很多個國家。到1990年,傳進臺灣,由馬偕醫院介紹這樣的醫療觀念進來,在馬偕醫院的淡水竹圍分院,創辦了第一個這樣的病房,他們把這個病房叫做安寧病房。所以我們就把這個字Hospice這個字翻成安寧照顧、安寧療護、安寧醫療。
  這位就是CicelySaunders女士。她是護士出身,有學過社工,有社工師的牌,最後當醫師。當醫師以後,創辦安寧療護這樣的理念。這個是她所創辦的St.Christopher’sHospice,現在全世界學這一門的醫療人員,都很想去進修的聖殿。蓮花基金會曾經資助過不少人去那個地方進修,我自己還沒有機會去過。
  佛教界其實也有一個類似的字,叫做VIHARA。佛經裡面翻作毗訶羅,或者精舍,其實是同樣意義的一個地方。在日本有一些佛教界辦的安寧病房,他們就不叫Hospice,他們就叫做VIHARA,這是日本人使用的一個字。
  我們再回來談一談,一個人面對死亡的時候,你會有什麼樣子的反應?這是美國一位精神科醫師,庫不勒,蘿絲KublerRoss教授,她1969〈論死亡與臨終〉所提出來:否認與孤離、憤怒、討價還價、憂鬱、接受。不一定每個人都一樣,但大體都逃不了這幾樣。很可能,比如說,如果你咳嗽,咳了幾個月,咳不好,去看醫生,醫生就給你照一張x光。胸部x光一照,發現胸部有一塊東西。醫生一看說:「啊,你得了肺癌。」那麼你的反應是什麼?
  「不對!不對!那個不是我的。」你先否認。「醫生你搞錯了,那個不是我的。」
  醫生說:「那這樣嗎?那就再照一次嘛。」再照,還是在那裡。「那是你的啊!」
  「啊!豈有此理。」很生氣啊,我人這麼好。怎麼我得肺癌,他不得肺癌?不管你怎麼憤怒,到最後你:「啊,是啊,是我的,那麼拜託,拜託,醫生你要救救我,要幫我治好。」討價還價,那也可能很憂鬱。
  但是我們總希望最後這個人能夠接受他的病,他能勇敢地接受治療,或者是接受最後該走了,能夠很安詳地面對,有安詳面對死亡的勇氣。
  所以,最後就是要求善終。那什麼叫做善終呢?善終,我借用台大醫院緩和醫療病房,善終評估的幾個指標、條件來跟大家解釋,什麼叫做善終?第一個要瞭解自己死之將近。第二要能很心平氣和的接受。第三要把後事交代清楚,安排好。第四時間恰當,我已經準備好,我可以走了。第五你生活的連續性跟以往過去親友的溝通聯絡。該道別的道別,該道謝的道謝,該道歉的道歉,該道愛的道愛;你如果欠人家錢,該還的要還;如果他欠你錢,那你要不要要回來?要要回來,要回來;不要要回來,免了;把這一些都辦好。同時對於過去的生活肯定。也就是我們勸人家,這一生活得有意義。那問題是這一生,怎麼叫做活得有意義?這不在乎你做大做小,你做總統,或者三輪車伕,可能是一樣的。重點在你活得有沒有意義?對得起自己,對得起社會就有意義。曾經有一位公車司機住在安寧病房,怨歎地說:「這輩子開公車開了幾十年,好像沒有什麼成就?現在得癌症快要死了,所以心情很不好。」結果護理長就跟他談,護理長問他:「欸,你開哪一類的公車?是幾路公車?」他說開哪一路公車。她說:「我每天上學就是坐你這一路公車呢。司機先生,你這一輩子載了好多人!讓他們平平安安地到學校去上學,到公司去上班,然後又把他們平安載回家,你算算看你載了多少人啊?你的貢獻是不是很大?」他想一想說:「不錯啊!我載的人無數,對不對?這裡面可能很多人都很有成就。譬如這一位是做護理長,照顧我,對不對?可以了,我活得有意義。」
  同時病人身體的症狀要受到很好的控制,覺得很滿意,因為有很多痛苦,你要治療得滿意。情緒要穩定,焦慮、憂鬱,要得到緩解。還有自主性獲得尊重,我希望怎麼樣,就可以怎麼樣。最後結束的時候,心願能夠達成。還有知道家人的哀傷,可以有人輔導,知道家人可以好好的活下去,那麼這樣子就可以很放心地走。各位有沒有看過有一部電影叫做「一路玩到掛」?有看過!如果你那麼有錢,或者運氣好,碰到一個有錢的人住在你的隔壁床,那麼兩個人可以一起周遊世界。把你的心願達成。不過,心願不一定是要周遊世界,可以做很多有意義的事情。
  Hospice這個字,日本的安寧緩和醫療之父,柏本哲夫教授,他很有意思地把Hospice這個字,每一個字母,分析出一個英文單字來,很貼切地告訴我們,安寧照顧在做些什麼事情。Hospice是一個很親切(hospitality)的團隊照顧(organizedcare),不是一個人,是一個團隊的照顧,症狀的控制(symptomcontrol)、給病人精神的支持(psychologicalsupport),還有個人化的照顧(individualizedcare),尊重病人自主的意願是什麼?還有跟病人、跟家屬、以及跟團隊之間,要彼此溝通(communication)、彼此交流及教育(education)的工作。
  醫學上還有另外一個名詞叫做,PALLIATIVEMEDICINE,日本人翻譯作緩和醫學,緩和醫療,所以我們也就借著這樣翻譯過來。緩和醫學是當病人的疾病,對治癒性的醫療不再有反應的時候,對這一類病人,提供積極性的全人照顧,這是一個積極的全人照顧的動作,這是緩和醫療,所以在這個醫療的行為裡面,要控制病人的疼痛,以及控制病人的其他症狀,還有給他心理、社會、跟靈性等問題的支持,這是緩和醫學想要做的事情,所以這是一個身心靈的整體照顧。醫學上就有一個從宗教裡來的Hospice(安寧醫療,安寧照顧),有一個從醫療來的PALLIATIVEMEDICINE(緩和醫療,緩和照顧,緩和療護),現在全世界的傾向是把兩個放在一起,叫做Hospicepalliativecare,所以我們叫做安寧緩和照顧,安寧緩和療護或安寧緩和醫療都可以。
  緩和醫學,他的目標是使病人和家屬獲得最好的生活品質,所以這個時候生活品質,遠比生命的長短重要。其實緩和醫學,不是到要死亡的時候才做。前面就可以開始用這個理念來照顧病人;我常常跟我的學生講,你不要等我快死的時候才對我很好,我還不會死,你還是可以對我好一點,這個照顧理念在病人發病時就可開始了。
  這是一個全人的照顧,我們叫做全人、全家、全程、全隊(四全)甚至全社區(五全照顧),大家一起來照顧病人,我們希望病人達到善終。善終的指標,剛剛已經說過了,瞭解自己死之將至,心平氣和接受,後事交代安排,時間恰當,身體舒適,精神平靜,還有靈性境界的提升,跟減少死亡的恐懼。我們就讓他很安詳地走。如果你可以像以前有一些大法師一樣,知道我明天要走了。今天就沐浴更衣,明天早上就坐在佛堂前面,眾弟子都來幫他念佛,一直念到他圓寂走了,那個是最高的境界,我們有沒有福氣那樣子?大部分的人沒有,我們要用安寧緩和醫療來協助他,希望透過很多人的努力來協助一個病人,讓他安詳的走。
  那末期病人,他的病已經沒有辦法好了,這種人,他希望什麼呢?他有什麼需求?他希望他的痛苦能夠減到最低,希望得到舒適的照顧,最後要走的時候,要很有尊嚴。一個病人當你很痛苦的時候,你可能走得很沒有尊嚴。甚至為了要拜託說,你給我止痛的藥,有人是跪在地上,有人是在地上打滾,以前醫生是不敢隨便給嗎啡類止痛藥的。以前醫生說我給你止痛,麻醉的藥,那會讓你上癮。這是很奇怪哦?這病人已經快走了,還怕他什麼上癮。不會的,我常常跟醫生同仁講,他來不及上癮就走了,但是醫生他不肯給,不敢給啊。但現在透過安寧緩和醫療,我們什麼都給,只要對他有用,我們都給。然後,他能夠獲得充分而且正確的醫療資訊,有了充分的資訊以後,他才可以做自主的決定,這個決定才不會後悔。還要決定說,我要讓癌症的治療,一直拚下去?還是我要接受安寧緩和醫療?最後我要插管急救?還是我不要插管急救?這些都可以做好自己的抉擇。所以要能夠對自己的餘生規劃,完成你的心願,能夠很圓滿地看待這一輩子,覺得活得有意義。
  臺灣,在這一方面的工作,自1990年基督教的馬偕醫院開始設立安寧病房,1994年天主教的耕莘醫院開辦另一個病房,叫做聖若瑟之家。還好,第一個是馬偕醫院叫做安寧,要不然,後面還有其他的叫法。1995年台大醫院創辦緩和醫療病房,我很榮幸在那個時候,在台大醫院做副院長,能夠把這個病房設立起來。在1996年,佛教的慈濟醫院開辦心蓮病房,還好,天主教跟佛教這兩家機構的病房是在後面,如果他們是第一個的話,我們Hospice要翻譯作「聖若瑟」?或翻譯作「心蓮」?這就很奇怪哦,「安寧」還是翻譯的不錯。
  有幾個基金會很積極在推動這個工作。一個是基督教的安寧照顧基金會,一個是天主教的康泰醫療教育基金會,還有一個是佛教的蓮花基金會。這三個基金會,合作在做這個工作,我常常說臺灣的安寧,安寧緩和醫療工作是三教九流,大家彼此提攜,彼此指導,還有彼此競爭,希望越做越好。
  有幾個社團法人,在參與推動這個工作,包括臺灣安寧照顧協會、漸凍人協會、臺灣安寧緩和醫學學會、臺灣安寧緩和護理學會,還有一個臺灣臨床佛學研究協會,第一、二個跟最後一個,只要你有興趣都可以參加。其他的有一些,醫學會跟護理學會,是要醫師或護理師才可以參加,如果你是,也歡迎參加。
  政府其實也加入民間的推動,我們政府,在開始就將安寧居家照顧,放到健保給付。然後又把安寧住院的照顧,也加到健保給付。開始是只對癌症末期的病人,提供健保安寧照顧的給付,後來加上了所謂的八大非癌末期的安寧療護疾病。
  還有一個很重要的是,我們在2000年的時候,通過了安寧緩和醫療條例,這是世界第一個,把安寧緩和放在法律裡面。這個條例給我們一個很重要的觀念,就是你有權力決定要不要CPR?要不要DNR?不過這個法律開始訂的是:同意不插管CPR。萬一插進去沒效,拖在那裡,怎麼辦?要不要,可不可以拔管?第一次2000年的時候,立法院不同意拔管。第二次是2002年的時候,第一次修法,同意拔管,但是只同意病人自己簽的,醫院可以拔管,自己沒簽的,家屬簽的,不可以拔管,因為立法委員怕「久病無孝子」,這些子女跟醫生串通好,把老爸老媽作掉。就是不同意拔管,除非你自己事先有簽。在2010年的時候,終於立法委員也同意家屬簽的也可以拔管,因為前面是同意:一個家屬簽的,可以不插管。但是,沒有同意家屬一個人簽,可以拔管。因為有立法委員在杯葛,衛生署妥協,立了一個很奇怪的法。四代同堂一起簽,包括配偶、成年子女、成年孫子女、還有父母,你這個四代,如果,有三十個人,有兩個人在美國,三個在英國,一個在日本,你看怎麼簽?好了,你都簽完了,還要醫院,有一個醫學倫理委員會同意才可以拔管。所以辦不到,很多病人根本等不到那時候就氣死了。所以去年年底,我們終於在世界末日2012的那一年年底,通過了今年公佈的這個最後一個版本的修法。終於同意萬一插管無效,病人持續昏迷不能自行呼吸,可有一位家屬代表,簽署不施行維生醫療,即可拔管。剛才黃泳師兄告訴我,2010年那一次的修法日,是雪公的誕辰,一個重要的紀念日。
  那安寧緩和醫療要做什麼?它的原則就是希望提供一個沒有痛苦的死亡,我們承認死亡是醫療過程的一部分,是要終止痛苦的折磨,最後順其自然的過程,也就是看他疾病的過程,該走到那樣子的時候,讓他走,不刻意把它縮短,也不刻意把它延長,這是安寧緩和醫療希望做到的。如果刻意把它縮短,用醫療的動作把它縮短,那個是安樂死。那我們希望不必要做安樂死,就可以在他該走的時候,放手讓他走,不要再用手段去延長他的生命。各位大概不知道我們當年2000年那個法送進立法院的時候,立法院還有一個法,是安樂死的法案。立法院就把這兩個法案綁在一起做審查,那這樣子的話,我們知道安樂死,沒那麼快通過,那麼如果這兩個方案綁在一起,講、講、講、講不完的時候,就擱置,立法院就是這樣子,就擱置,就算了,所以我們永遠過不了。那還好,這也是一個機緣,被我發現那位提安樂死法案的立法委員,他有一個小學老師,是我的表哥,所以我打電話給表哥,說:「拜託!老大,你幫我告訴你那個學生不要吵。」所以他就打電話給那個學生溝通,結果我們到立法院去拜會他的時候,這位立法委員也很可愛,他握著我的手說:「我很忙,沒有時間跟你討論。老師有交代,就按照你的去做。不用解釋,照你的去做就好。」最後,他把他的案撤掉。所以我們只有一個案,雖然不是很順利,總算能夠通過。
  索甲仁波切曾經寫一本很好的書,叫做西藏生死書,這是值得大家去看的好書。這本書裡面他說:「他希望讓全世界的醫師,能夠非常認真地,允許臨終者在寧靜和安詳中去世,要呼籲醫界人士,以他們的善意,設法讓非常艱苦的死亡過程,盡可能變得放鬆、沒有痛苦與安詳。」仁波切說:「安詳地去世,確實是一項重要的人權。…所有宗教傳統都告訴我們,臨終者的精神,未來和福祉,大大地倚賴這種權利。」就是有沒有辦法安詳的去世。我曾經寫用英文寫一篇文章投稿,文章裡面我就根據仁波切說的寫道說,安詳地去逝,所有宗教都希望。結果那個雜誌的編輯委員給我退回來。不讓我登,他質疑說真的所有宗教都這樣嗎?後來我想,不曉得是不是真的,看到有些宗教是,只要是為了上帝,可以跟人家拼命,可以殺人的,好像也有,是嗎?所以我只好改一改說:大部分的宗教,最後他讓我刊登。仁波切又說:「沒有哪一種布施會大過協助一個人安詳地往生。」我想大概是因為協助一個人安詳往生,就等於「協助一個人成佛」。因為如果他死得很痛苦的時候,據說下地獄的機會,遠比到西方極樂世界的機會大。所以如果我們協助他安詳往生,他就很可能蒙佛接引到極樂世界,那到極樂世界,他就可能成佛,對不對?所以這個是最大的布施。
  曾經在花蓮慈濟醫院,跟花蓮署立醫院,創設安寧病房的一位醫師,叫做許禮安醫師,現在他在高雄,他很有意思地把淨土發願文裡面的一段文字,跟安寧緩和醫療對照,說很像,各位在座,如果有佛教徒的,你大概都會念過淨土發願文,淨土發願文裡面有一段文字說:「若臨命終,自知時至,身無病苦,心不貪戀,意不顛倒,如入禪定。」其實跟安寧緩和醫療的內容是一樣的,因為你一定是癌症末期,醫生告訴你病情,你就知道說,我是「若臨命終」了,對不對?那能夠透過安寧緩和醫療,把痛苦的症狀控制,把精神給他支持,給他靈性照顧,讓他也能夠像宗教得到平和一樣,很安詳地走。所以古人很有智慧,在淨土發願文裡面,就把它寫出來,安寧照顧的精神。
  那我們佛教跟安寧緩和醫療,怎麼樣能夠融合在一起?佛教界認為,生活就是修行,那生病就是修行,所以我們期待經過宗教的介入,可以使臨終的病人走得更安詳,更寧適。希望那個最後的階段,由於宗教的介入,讓這個病人走的時候,能夠憶佛念佛,據說最後必定見佛。黃泳師兄常常教我這樣子,希望這個人可以在佛號聲中,蒙佛接引往生極樂淨土。
  宗教師,在安寧療護扮演什麼樣的角色?宗教師在這一塊工作領域上,他是一個傾聽者,他也是一個陪伴者,他是病人跟家屬信仰的請益對象,也是病人跟家屬提升靈性的引導者,同時是很多喪葬問題的諮詢者,還有家屬悲傷的撫慰與輔導者,還有是安寧團隊的支持者。安寧團隊的工作人員,每天面對快死或死掉的人,那作久了之後,也有很多問題,所以這些問題有時候宗教師也可以提供協助。
  蓮花基金會跟台大醫院緩和醫療病房合作來做臨床宗教師的培訓。我們期待培訓很多的法師,能夠投入到醫院的安寧病房,來協助靈性照顧的這部分,那這個工作是西方基督宗教裡面所謂的醫療傳道。我們佛教是不是也可以做醫療傳道?也可以做醫療弘法的工作?
  我們一定要不計病人痛苦的代價而奮戰到底嗎?想一想,我們一定要用CPR急救,來給病人送終嗎?其實,有很多的病人,是不應該再給他CPR,應該考慮不要CPR,像癌症末期的病人,像很多器官衰竭的末期病人,或者是一個重要器官衰竭,不管是肝臟、心臟、肺臟、腎臟,或者是腦衰竭,或者是愛滋病人到呼吸衰竭的時候,或者運動神經元疾病病人到呼吸衰竭的時候,這些人,CPR,或者是急救,救不回生命,只有拖延時間增加痛苦,所以這些人其實是不應該,也不值得做CPR。所以中央健保局就列出八大疾病,其實很多器官衰竭的病人,可以接受安寧照護,健保也願意給付照顧的費用。
  柯文哲醫師,大家認識他嗎?他很有名哦,曾經搶救台中市胡市長夫人成功,也是我的一個好學生。他提供一個資料:一個人,如果有三個器官以上衰竭的話,他在三天內,會死亡的機率是99%,大概一個禮拜,就差不多了,可以全部走了。不幸的是,儘管有多重器官的衰竭,醫生都有一套,來把你拖在那裡的方法,他不是把你救回來,而是把你拖在那裡。柯文哲說,他在台大醫院的加護病房,如果人家不給你死,你還不得好死,信不信?你越有錢,越有勢,越有權力,你越不得好死。
  這是醫生幹的好事,所以我們是怎麼對付病人?我們是任何一個病人,只要送進來醫院,前面有提到家屬告醫生,所以老師教我們要插管,急救,送加護病房,然後從加護病房送太平間。真的需要來這一套嗎?這個應該改。但是要改觀念,沒那麼容易。所以你想一想,你要左邊的那個加護病房?還是要右邊的這個,很安詳地走?你希望在加護病房裡面走?還是希望家屬陪伴在你的身邊,握著你的手,恭送你到西方極樂世界?或者到天堂去?各位,左邊加護病房裡面,你看到那個病人沒有?看不到啊,我只看到很多機器,床上躺著一個病人你看不見,都是機器圍繞。所以我的另外一個學生,黃勝堅醫師,他說:「我們一定要用機器,而不能用愛心,來陪伴病人的臨終嗎?」你要選擇哪一個?想好哦,你要選擇左邊的那個插管,那一個管子是硬的哦,從嘴巴一直插到氣管裡面,我告訴你,保證你是很不舒服。你要那個右邊的走法?選擇很安詳的走?我要DNR。
  所以我們要選擇什麼?我們要選擇無效的醫療?還是選擇安寧緩和醫療?什麼是無效的醫療?醫生常常問家屬:「是不是同意我採取一切可以做的搶救措施,搶救到底?」醫生說「拚看看」,家屬也說「拚看看」。其實家屬是希望想要有效的醫療,但是醫生說的是所有的醫療,那裡面是一堆無效的。那如果你說要「拚看看」,他一定陪著你「拚看看」,免得你告他;醫院聽說還可以賺不少錢,對不對?所以我們要去接受他那樣子的「拚看看」嗎?所以拼命搶救到底,給他過度的醫療,使得在奄奄一息的病人身上,給他插管,給他裝呼吸器,給他裝葉克膜。這一些,其實在那個時候是沒有意義的。安寧緩和醫療推動了以後,有不少的研究,已經證明,在安寧緩和醫療病房的病人,比較加護病房的病人活得品質更好,更有意義,更安詳,而且活得更長。你不要以為安寧病房,不給人家積極的「拚看看」,其實他活得更好更久。你要選擇哪一個?為了達到最後可以不要CPR,就是DNR,就必須要立法來保障,讓醫生可以不做CPR,讓病人可以有權利選擇DNR。
  1976年,美國加州就通過一個法案叫做NaturalDeathAct(自然死法案),讓他們的國民可以決定,先立好生預囑,說我最後走的時候要DNR?還是CPR?我們的安寧團隊,希望推這個立法。但是立法院裡面推一個叫做自然死法案,可以嗎?在美國可以,在我們這個國家不行。請問醫院有沒有四樓?很多沒有!縱使有四樓,病房沒有四號的病房,沒有四號的病床。我們這個國民就是連四都不敢講,你還講死!法律上寫一個自然死法案,不通!所以在衛生署就想出一個,叫做安寧醫療條例,最後送到立法院的時候,我們跟立法委員溝通,立法委員就問你怎麼一下子說「安寧」,一下子說「緩和」。就跟他解釋,現在國際的傾向,是兩個加在一起,所以中文叫做安寧緩和醫療,於是,立法委員就一腳踢進去,叫「安寧緩和醫療條例」,在2000年通過。以後很艱辛地經過十多年,三次的修法。我們終於修成今天這麼一個比較容易執行的法案。
  安寧緩和醫療的名詞定義:「安寧緩和醫療,是指為減輕或免除,末期病人的生理、心理以及靈性痛苦,施予緩解性、支持性的醫療照護,以增進其生活品質。」
  什麼叫末期病人?末期病人是「指罹患嚴重傷病,經醫師診斷,認為不可治癒,且有醫學上的證據,近期內病程進行至死亡已不可避免者。」有人問說,那近期是多久?法沒訂,法認為是醫生的事。醫界一般認定六個月,其實長一點也沒關係。就是說不管你怎麼做,以現代的醫療科技,你怎麼弄,他就是越來越不好,好不了,大概在六個月之內會死亡。所以你去看病,問很多醫生說可以活多久?他就會跟你講六個月。有時候其實是三個月就走了,有些還可以活久一點,大體上是這樣子,反正是治不好了。
  心肺復甦術,剛才已經講過的,「是指對臨終或無生命徵象的病人,施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救、藥物注射、心臟電擊,心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為。」簡單地講,就是各種急救的措施,第一線的第一步就是插管這個動作。你要不要插管的意思就是你要不要CPR?不要CPR就是我不要插管,我不要電擊。
  這一次修法加了幾樣新名詞,一個是「維生醫療」,維生醫療就是「指用以維持末期病人生命徵象,但無治癒效果,而只能延長他瀕死過程的醫療措施。」也就是前面CPR時插進去的管子,接上去的呼吸器,或者是接上去的葉克膜這一些,拖在那裡,好不了也死不了,那一些就叫做無效的醫療,無效的維生醫療。
  另一個是「維生醫療抉擇」,是指「末期病人對心肺復甦術(插管),或維生醫療(拔管)施行之選擇。」所以你如果選擇不要這些無效的維生醫療的話,意思就是說我要拔管,最簡單講就是,我要拔管,對不對?所以一個是不插管,一個是要拔管。「意願人」,就是指立意願書,選擇安寧緩和醫療,或做維生醫療抉擇的病人本人。
  其實安寧緩和醫療不用立法選擇,本來就可以做,因為是一般醫療行為的一種。有沒有立法說:可不可以接受內科?還是可不可以接受外科醫療?沒有!安寧緩和醫療也不用立法,說你希望住那種病房就可以了。但是要插管,要拔管,這個就要立法。這個就是維生抉擇。寫那個意願書的人叫做意願人。所以,DNR好像就是不插管。其實廣義地說:DNR就是指:第一是末期病人,第二要拒絕心肺復甦術,拒絕CPR,不插管急救,第三要撤除維生醫療,就是撤除呼吸器等,插進去沒有效果的要拔管。
  安寧緩和醫療條例裡面,說末期病人可以立意願書,選擇安寧緩和醫療,或作維生醫療抉擇。就是你可以選擇要插,還是要拔。這個意願書裡面要有意願人的姓名、國民身分證統一編號,以及居住所,還有意願人接受安寧緩和醫療,或維生醫療抉擇的意願及其內容,就是你選擇要插管,或者是要拔管,這些要勾清楚,最好都勾選。還有立意願書的日期。還要有兩個見證人。這兩個見證人,不是見證說你要做什麼?見證人是見證是簽署人自己的意願要寫這個意願書,這很重要,要兩個見證人。另外條例也說,20歲以上的人,具有完全行為能力的也可以立這個意願書。所以不是你要走了才立,有些人擔心說,現在簽的話,就表示要走了。不會的,我在好多年前簽了,現在也還在,怕什麼?不用怕,可以簽,簽了以後,你還是一樣健在。如果你該走的時候,不簽也會走,所以早一點簽。前面的意願書如果你當時不想簽,你也可以選一位,委任某某人在你無法表達意願時,由這位代理人代為簽署。譬如說我委任紀老師,說如果哪一天我躺下去,我不會講話的時候,她幫我簽DNR,我要跟她交待清楚。但是你要立這個委任書,說她是我的醫療委任代理人。
  如果你簽了,過一段時間,你想撤回,說不行,我還要「拼看看」。你還是可以寫一張書面說:我那個意願書撤回。所以不是說你寫了就賣身,要不回來。重要的是不實行心肺復甦術,或者是不施行維生醫療,就是我選擇不插管,我要拔管,這個有很嚴格的規定,不要擔心。怕說我簽了之後,萬一病倒被送到醫院急診,醫生一看,說他要DNR,這個不要救,不會的。因為前面有規定很嚴格的條件,要有兩個醫師,來診斷他是末期病人。他是末期病人,而不是車禍撞進來的。或者是心臟病突然發作,那個都不是,不是末期病人都一定要急救到底。第二要有意願人簽的意願書。如果意願人還沒成年的話,要有法定代理人來幫忙簽。
  末期病人如果自己沒有簽這個意願書的話,在無法表達意願時,可以由最近親屬,來出具同意書,法律就是同意由一個親屬代表來給你簽。就是親屬開會推一位代表來簽就可以了,或者只要一個親屬出來簽就可以了。如果沒有親屬,怎麼辦?自己也沒簽,又沒有親屬簽,這時候法律規範醫生要決定。醫生應該照會安寧團隊來共同評估,決定什麼是病人的最大利益,決定不插管或決定要拔管。
  病人符合前面的規定,就是有你自己簽的意願書,或者是家屬簽的同意書,或者是醫生做最後決定的醫囑。說插進去沒有效果,那可以拔管。那插進去有沒有效,很快就知道。有效的,就很快就好起來嘛,對不對?插進去,如果一直昏迷,又不會自己呼吸,拖一兩天之後,你就可以知道這不行了。這個時候其實可以拔管,只要有符合這些規定,就可以拔管,撤除這些維生醫療。
  那麼親屬有很多,可以一個人代表。如果親屬太多,意見不一致怎麼辦?法律是根據民法。民法規定處理財產權利的親屬大小,照這個順序,就是配偶最大,再來是成人子女,孫子女,父母,兄弟姐妹,祖父母。但是,各位想想看,在我們這個社會。那個配偶一定是最大嗎?尤其是年輕的媳婦。你是配偶,依法你是最大,但是在你家裡,你最大嗎?我們曾經碰過這樣的例子:先生因為不忍看太太受苦,所以最後先生簽了DNR同意書。在告別式的時候,有人就罵那個先生:你是急著要去再娶別人嗎?讓你太太早一點死,讓醫生不必去搶救她。相反的,也有太太因為不忍讓先生受苦,也簽了同意書。在告別式的時候,那個小叔就跑出來說:妳是急著改嫁嗎?不讓醫生好好地搶救,就讓他走。所以為了減少你家屬的困擾,自己簽,自己簽的最大。趁健康的時候做好決定,現在就簽好意願書。免得家屬七嘴八舌,沒人敢出面簽,最後臨終時讓你承受插管急救長期呼吸器的折磨!
  簽好的這個意願書,可以寄給健保署,做健保卡的註記。因為我們覺得每一個人都要把意願書帶在口袋裡面,跑到哪家醫院,都要把意願書拿出來,這不是很奇怪很不方便嗎?所以簽註記在健保卡裡面就可以。你如果在醫院簽,就交給醫院,由醫院幫你處理,他會幫你送到健保署,登錄到健保卡。如果你是在外面的話,你可以把它寄到衛生福利部,也可以寄給臺灣安寧照顧協會,衛福部委託這個協會來辦,幫你做健保卡註記。送出去,大概兩三個禮拜,你上電腦,或叫你孩子幫你上電腦,到衛福部的網站,利用健保卡或自然人憑證,可以看你的健保卡註記有沒有成功。那個我試過,我的電腦好像不太合作,他要我裝很多東西,我很懶得裝,所以看不見。看不見沒有關係,拿到醫院去,或者拿到開業的診所去,他們的讀卡機,電腦有連線到健保署的系統,也可以看到有沒有註記成功。你要看一看,要不然,你註記的資訊存在健保署的大電腦,別人不知道你的健保IC卡上面有沒有。所以你把它下載下來,記載在你的健保卡裡面,你以後走到哪一家醫院,只要把健保卡插進去,就可以看得見。不必再連線到健保署或衛福部。
  昏迷的病人,如果已經裝上了呼吸器,怎麼辦?這時候,如果你自己簽了DNR意願書;或者在健保卡裡面有註記,人家看得見;或者意願書,醫生看到了;或者是有家屬簽同意書,可以拔管。如果是沒有家屬的話,醫生做決定,認為可以拔管,也可以拔管。但是就要祈禱有好心的家屬或醫師,願意負責幫你做決定!
  這個是不施行心肺復甦術的同意書,這個是DNR的意願書,我們自己要簽的。各位上面你可以看到你要選擇的打勾,第一格是我要安寧緩和醫療。第二格我選擇不接受心肺復甦術。第三格我選擇不施行維生醫療。最後一格,我同意把這個資訊登錄在我的健保卡裡面。我的建議是要勾的話,就四個都勾,你只勾一個、兩個不太好。尤其是你只勾第一個,下面第二個跟第三個不勾的話,那麼醫生就很麻煩,因為依據安寧緩和的精神,應該要不插管,或者是無效的時候要拔管。但是你沒勾啊,那麼醫生到底要不要插管?醫生會很困擾。還有,有些人很熱心,要器官捐贈。你要器官捐贈的話,拜託不要兩個都登錄。你兩個都簽了,都送到健保署登記,既要器官捐贈,又要DNR,那這個醫生怎麼辦?醫生不曉得要怎麼辦,只好他自己插管,自己昏倒了。因為你要器官捐贈,他一定要插管,那個器官才有用。那你要DNR,不能插管,兩個都要,醫師不知道該怎麼辦?因此我的建議是,如果你有心要做器官捐贈,簽DNR的這一張登錄,器官捐贈用書面寫,寫說我心臟停了、呼吸停了以後,就是我死了以後,剩下可用的器官,再做捐贈。你還有一些器官可以捐,心臟來不及了,但是你的腎臟還可以,你的眼角膜還可以,還有皮膚也還可以,骨頭也還可以捐。這個時候人已經走了,就可以捐了,所以不要兩張一起登錄。
  這個是比較長的意願書,下面有醫療委任代理人,有委任代理人簽,下面有委任代理人簽在上面。或者是由法定代理人,小孩子的話,由法定代理人代表簽這裏。同意書裡面,現在有兩種:一個是不實行心肺復甦術同意書。這個家屬要簽說:我這個親戚現在已經不行了,所以根據法律的規定,我選擇不施行心肺復甦術。另外這一張,不施行維生醫療的同意書,你要簽說:我的親人不施行維生醫療。
  最好早一點簽,那麼誰該早點簽?我說,很多宗教師,比如說天主教的神父、修女或佛教的法師。我去年在齋僧大會的時候,有一千多位法師參加,大會在淨耀法師的建議下,同意給我十分鐘時間宣導,我說你們趕快簽,為什麼?萬一法師,活到九十歲的時候,你身邊可能沒有親人,親人都走光了,身邊只有侍者,那些侍者沒有人有權利幫你簽,你如果自己又沒簽,那你不是很倒楣嗎?你如果又碰到那個醫院醫生不那麼熱心幫你決定,那你就先插管再說。所以早一點先簽。第二個是孤獨老人,尤其是各位安養機構裡面的那些老人,拜託叫他們趕快簽,如果他還清醒,指導他們簽。如果他已經不清醒了,請家屬簽同意書,那個時候,就要帶在他身邊,隨時到哪家醫院就可以拿出來。還有請一般健康的人簽,理由我剛剛已經講了。
  那麼簽了以後就註記到健保卡,病人到醫院的時候,希望醫院要有人看健保卡,知道病人要DNR。那醫生要評估,是不是符合這個條件,是的話就協助病人安詳地走。所以,我們也努力在推廣,希望醫院在住院須知裡面要寫,說根據安寧緩和醫療條例,人人有權利預立選擇安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書。這個是有要求,醫院好像也有把它寫進去,但是大部分的醫院,好像沒有跟病人講,所以病人,因為很少人會好好讀住院須知,所以大部分的人不知道這個權利。
  我們都希望壽終正寢,所以,如果你已經簽了DNR,而你的親屬病人實在已經不行了,最好留在家裡,所以,我們蓮社董事長、法務主任黃泳師兄、蓮社的蓮友,很多是希望臨終在家裡,不要送到醫院去。最好是讓病人在家裡,讓病人真正壽終正寢,在家人的陪伴下,在佛號聲中安詳往生,蒙佛接引。
  但是為什麼很多人簽都簽了,臨終又送到醫院來呢?有很多的理由要送到醫院。有些是家屬不捨,捨不得病人這樣子走,所以送到醫院,讓醫生來搶救搶救。有些是怕有人指責你不孝,或者你不愛。怎麼可以不給醫生「拚看看」就讓他走?有些是不知道病人現在的狀況,是不是已經到了急救無效的程度?所以送到醫院,這時候醫生就可以幫忙判斷。醫生如果判斷說:這個時候還可以搶救,就救。如果覺得這個時候是時間到了,醫生告訴家屬,他已經簽DNR了,不要再插管。有些據說是住公寓,公寓不方便處理後事,送到醫院,後面還有一個太平間可以處理。還有一種是說,在家裡怕拿不到死亡診斷書。其實這個時候,你跟鄰近的家庭醫師,常常給他看病,最後拜託他簽死亡診斷書,就很容易。或者是你參加安寧緩和醫療,居家照顧,那個居家的護理師,會到家裡來幫你看,也一樣可以開死亡診斷書。
  我們什麼時候要跟病人討論臨終的課題?年紀大了,病很重的,你好意思跟你老爸講,說:「老爸你要不要簽?」對不對?你若這麼一講的話,不就表示「我是要死了?」所以沒有人在那個時候敢講,沒有人在年紀大的時候敢講,所以早一點,早點講,健康的時候簽好,最簡單。簽了以後,就把意願書交給醫院或寄到安寧照顧協會,他們會幫你登錄在健保卡上面。臺灣的健保卡登錄DNR的意願,第一張健保卡據說是我的健保卡。所以不要怕,登錄了以後,一樣還可以活好幾年。兩三個禮拜以後,你就可以到醫院去下載,看有沒有登錄成功。
  這個是我跟醫界講的,不管你是做CPR或DNR,醫生都可能會挨告。以前是有不給CPR挨告的,現在是有給CPR挨告的。這張報紙報導,一位將近百歲的老婦人,被插管急救無效,多折磨了幾個月才過世,她的七十歲兒子告醫生,告到後來,還不甘願,跑到急診室來刺傷醫生。醫生真難做啊。
  醫生是不是要搶救病人?應該看看病人的病,是不是末期病人?是不是這時候的CPR,是增加病人的痛苦?沒有辦法挽回生命?是不是有DNR的意願書或同意書?然後,如果有了,病人家屬的意見不一樣的時候,想辦法說服家屬,依病人的最大利益來做抉擇。很重要的是,對病人的愛心,以及對病人最大利益的考量,是我們的處事原則。
  家屬不要認為說,你們沒有給親人CPR就是不孝、不愛。應該要認為大孝或大愛,並不是不計親人痛苦,搶救到底,而是親切地陪伴末期病人,協助他坦然接受疾病,減少他身、心、靈的痛苦,協助他放下萬緣、安詳往生。醫生也不要認為:病人死在你的手上,是你醫療的失敗。其實人生終須一死,絕症病人的死亡,並不是醫療的失敗,而沒能協助病人安詳往生,才是醫療的失敗。
  DNR不是放棄,它是積極的,他有希望,拼救命;沒希望,就拚尊嚴,病人沒有痛苦,善終。它是根據醫療照顧需求積極介入。我們會盡力來照顧病人。醫生應該有主動做DNR的勇氣。為什麼醫生會習慣上的先插管再說?因為我們努力告醫生,所以醫生就很努力給我們插管。所以拜託大家少告一點,要不然醫生就先插管再說。對不對?插管你告不到我。其實現在病人有簽的話,你可以跟醫生講:「你亂插,我也可以告你。」法是這樣,違反這個法的規範,也可以罰他。所以你這樣跟他講,他就會考慮考慮,他的病真的是不行,就不要再插管。同時法律也期許醫療人員,當病人不清楚的時候,醫療人員應該做最好的抉擇,照會安寧團隊,共同來評估,如果這時候不插管,或這時候拔管,是對病人最好,就這樣做。
  醫院要努力推廣安寧善終的理念,要做教育。教育是很重要的,我們紀老師在教育界推動,這個教育推動是最重要的,而且是最有效的。
  我們希望急診室的檢傷分類人員,可以很快地看病人DNR的內容,然後告訴急診的醫生,讓他評估病人該插管,不該插管。如果病人不該插管,而病人有簽署,那就不要再插。他沒有簽署,要說服家屬簽署DNR同意書。
  這個是恩主公醫院電腦病歷上第一頁所呈現出來的,下面紅色那個是健保卡有註記的。如果健保卡註記,就呈現出來DNR了。上邊綠色的框框,是病人沒有健保卡註記,但是病人給了意願書,或家屬交了的同意書。在中間呈現出來。如果你去的那家醫院,不會那樣很完整地呈現,我的建議是跟醫院講,我明天換別家醫院看病,不來你這裡看。醫院也要在紙本病歷上寫出來,這個病人要DNR的意願。
  急診的醫生怎麼做很重要。有一位老先生,癌症末期,已經是簽了DNR的意願書,不幸最後送到急診來,急診的醫生就跟他女兒講:「你老爸這個情況,不行了,要插管,救不救?不救就會死,救不救?插不插?你決定!」你想想看,你跟在後面,你是他女兒,你明知道老爸簽了,還是你叫他簽的。但是醫生跟你講要不要插,不插就會死掉。這個女兒一下子反應不過來,只好同意插管,就插上去了;後來,讓老爸多受苦了兩個禮拜,就感到很後悔與自責。所以醫生應像各位一樣多研習,而我們也要多教我們的醫生。我是希望醫生告訴病人的家屬,說病人現在的狀況,如果不插管急救,大概很快就不行了,如果插管急救,因為它後面的末期疾病,插管也救不活他的命,只有拖他一段時間,讓他多受苦;,而他已經簽了DNR了,就不要再插管急救;可在急診室一個安靜的角落,或在病房裡面,協助病人在家屬陪伴下安詳往生。醫生其實可以再加一句:『如果病人是我的父親,我的母親,我的祖母,我會選擇不插管。』其實家屬也可以這樣問:『如果這是你的祖母,那你插不插管呢?』醫生會告訴你:『如果是我的祖母,我會選擇不插管的。』那你就跟他做這個決定,對不對?所以不要忘了學這一招。問那個醫生:「如果是你自己,或者是你的親人,你插不插管?」「我不插管。」醫生說我插,你問他為什麼?他告訴你,可能還有希望,好,那就大家「拚看看」。如果說是真的沒希望,那他說不插,那就不要插管了。所以我們其實應該以同理心來考慮病人的最大利益,醫生也要考量病人的最大利益,家屬也要考慮病人的最大利益,而不要只為了說我要盡最大的孝心,或者是等你把那一百萬給我,所以先插了再說,不要這樣子。
  現在全臺灣的安寧病房大概有五十家醫院,總床數一共711床。安寧緩和醫療工作其實還有幾個縣市還沒有。我們的DNR註記現在有二十萬人,註記在IC卡。全臺灣在2009年統計資料,每年有十四多萬人死掉。我們只有十幾萬人簽,所以還不夠,我們還要繼續推動。雖然我們自己認為推的還不夠,不過在新加坡的一個連氏基金會對於全球死亡品質做評比,把臺灣列為全球排名第十四位,亞洲排名第一。也不錯了,雖然我自己不滿意,人家評估說我們做得還不錯。我們希望用安寧緩和醫療來維護善終,希望能夠濟生度死、逝者安祥、生死無憾。善生善終,生得有意義,走得很灑脫。讓病人有機會「四道」:道愛,道歉、道謝,道別。愛要及時說出口,愛要讓我好好走。
  有一個病人寫給醫生說:「上帝已經在向我招手,醫師啊,你為何要拖延我的旅程。」阿彌陀佛已經要來接引我了。醫生大人,你就讓我好好地走。我們希望生老病死的過程當中,活:活得充實而精彩,老:老得成熟而睿智,病:病得深思而豁達,死:死得瀟灑而無憾。
  以下是一些閱讀的資料各位可以參考,左邊的這本《學醫與學佛》,右邊的這本:《安寧舵手》,順便推銷推銷。蓮花基金會或周大觀基金會都可以買到這本紙本的書,或者上電腦網站,也可以用電腦看到這本書。這一本也是很紅的一本書:《佛珠與聽診器》,是我們的宗教師,幾年的經驗寫下來的。這是安寧照顧協會的一些資訊,以及蓮花基金會的資訊,這是法鼓山去年給我們的獎項:2012年關懷生命個人慈悲獎。這些網站可以參考看一看,並不是說誰多偉大,而是要各位看,這裡面有很多法師在病房裡面晃來晃去,這是從前沒有的。現在有眾多法師深入病房,協助照顧病人,請護持蓮花基金會(http://www.lotus.org.tw),臨床宗教師培訓志業。最後祝福大家:心無罣礙,無有恐怖,遠離顛倒夢想,究竟涅槃,阿彌陀佛。

 
多桑-波羅揭諦 ......德峯女   Top

  前言:
  本家住民王德峯長者,雖罹患阿茲海默症,忘記一切人、事、物,然一句萬德洪名─阿彌陀佛聖號,從朝至暮,執持不忘,即使四大違和,住院養病,亦淨念相繼,臨終時經菩提醫院徐院長勉勵後,毫無痛苦,正念分明,安詳往生。令人對淨土法門,當生即能成就,增強很大的信心。茲刊登其二女兒對父親的生平簡介,以饗讀者。
  
  
  孔子在里仁篇中說:「父母之年,不可不知也,一則以喜,一則以懼。」喜的是雙親與子女緣分深厚,得享天倫。但七月二十三日迎來的竟是憂懼啊!
  高雄旗后是我們的老家,父親生於斯,長於斯,成家立業於斯。受完日式教育,因兄弟姊妹近一打之數,無力深造,乃進入臺灣鐵工所工作。青年時期,逢美軍轟炸臺島,父親編制入消防組,常常在槍林彈雨中,不顧安危搶救傷患,掩埋罹難者,因而了悟人命呼吸間的道理。光復後,百廢待舉,因對船舶引擎之研究維修產生興趣,常託日籍技師購買這方面的書籍,孜孜自學,有所疑慮,就與技師或同業研討,並由工作中學習進步,終成這行業的翹楚,曾赴星洲、大洋洲、非洲馬達加斯加等地,修復因引擎受損無法動彈的遠洋船隻。
  閒暇時,拜師前海光小生劉玉麟先生學國劇,並粉墨登場,或飾呂布或反串寒窯苦守的王寶釧。舉手投足,或英氣逼人或典雅端麗,詮譯角色頗獲好評,幼時的印象仍歷歷在目,至今仍是父親的忠實粉絲。
  早年父親尚未接觸佛教,但嚴肅的外表下,卻蘊含著深深的慈悲。像船舶引擎裝配或維修時,必親力親為,總認為引擎是一艘船的心臟,攸關整船人的性命,所以不允許絲毫馬虎。有次路過墳場,恰逢傾盆大雨,擡棺工人無力將棺木扛上小山丘,父親見狀,不避忌諱,上前加入擡棺,等弄妥才離開,這也是自母親處聞知的。
  隨著家姊在佛門工作、皈依、進佛學院、受菩薩戒,也是父母一起親炙佛教的開始。不只早晚勤於課誦,有法會也都盡量撥冗參加。九二一地震那年,是島上的大慟,年底我們又經歷另一重哀痛──身為獨子的哥哥先走了。自此,父親更沉默了,也封閉了自己。等我們驚覺情況不對,阿茲海默症已悄悄地侵襲了父親,不止事物逐漸淡忘,連結縭逾一甲子的母親也不認得了,更遑論身為女兒的我們。之後作息漸不正常,日夜顛倒,情緒起伏,我們照顧得誠惶誠恐,不知如何是好,後幸有機緣得入菩提仁愛之家。更慶幸的是什麼都忘了,就是佛號沒忘。有時正幫著推住民,一聽到早晚課念佛聲,竟丟下住民,逕自到自己的位置上,坐下來念佛,弄得照服員哭笑不得。
  今年三月五日,因感冒不適初次入院,月底回到仁家,尚能步行,佛光山法師連袂探訪,仍是佛號不斷,即使煞板了,想跟他交談,也是一味念佛。本家郭組長曾來醫院探望,見到他一直念佛,讚嘆說:「師伯不簡單。」這之後,身體狀況就持續不穩,進出醫院多次,即使發高燒,開口第一句話竟是安慰照服員及我們:「沒要緊。」曾有一次,已五天未排便,照服員不厭其煩在耳邊疾呼──「放屎啦!」父親馬上回以:「ok啦!」果真用力排便。往生前一天還聽我們哈啦,笑得如赤子般。豈知隔天,當呼吸器撤走,護士剛量好血壓、血醣都正常後,竟馬上選擇往生,紮紮實實告訴了人們──什麼叫無常。雖然深諳器世間幻質匪堅之理,但對我們而言,仍是一大慟。幸蒙佛佑,助念八小時後,頂門猶溫,感恩郭組長祝禱:「生西有分。」同時更感恩本家及醫院所有人員─您們辛苦了。祈願莫忘初心,一秉為長者服務精神,長持以往啊!